Arrêt maladie : comment fonctionne le délai de carence ?

C’est quoi le délai de carence ?

Concrètement, vos indemnités journalières ne vous sont versées par la CPAM qu’après les 3 premiers jours de votre arrêt de travail : c’est ce qu’on appelle le délai de carence. Si votre arrêt est inférieur à ce délai, vous ne percevez donc pas d’indemnités journalières.

Tous les salariés en emploi sont concernés par ces trois jours de carence sauf les fonctionnaires, qui n’ont qu’un seul jour de carence non rémunéré. Les indemnités journalières sont égales à 50% du salaire journalier de base, qui se calcule comme suit : la somme de vos trois derniers mois de salaire brut divisée par 91,25 (dans la limite de 52,88 euros brut par jour).

Bon à savoir  : Si votre entreprise prévoit le maintien de salaire en cas d’arrêt de travail, elle peut percevoir les indemnités journalières versées par votre caisse primaire d’assurance maladie pendant qu'elle maintient votre salaire. C'est ce qu'on appelle la subrogation.

Les exceptions au délai de carence

En fonction de votre convention collective, votre employeur peut prendre en charge à ses frais ces trois jours de délai de carence. Selon la Drees, les deux tiers des salariés en emploi sont concernés par la prise en charge du délai de carence via leur prévoyance d’entreprise.

• En cas d’arrêt de travail lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle, il n‘y a pas de délai de carence.
• Si vous souffrez d’une affection de longue durée, vous ne subirez le délai de carence que lors de votre premier arrêt de travail. Cette spécificité s’applique pour une durée de trois ans.
• Entre un arrêt de travail initial et sa prolongation, le délai de carence ne s’applique pas si le délai entre les deux arrêts ne dépasse pas 48h.
• Il n’y pas de délai de carence pour un congé maternité, un congé paternité ou un congé d’adoption.
• De nombreuses entreprises prennent en charge le délai de carence après un certain temps d’ancienneté.

Quelles sont les conditions pour être indemnisé pendant un arrêt maladie ?

Pour pouvoir obtenir le versement d’indemnités journalières par sa caisse d’assurance maladie, le salarié doit répondre à certains critères.

Dans le cas d’un arrêt de travail de moins de 6 mois

Justifier d’au moins 150 heures de travail au cours des trois derniers mois ou des 90 jours précédant l’arrêt.

Ou

Avoir cotisé, lors des six mois précédant son arrêt de travail, sur la base d’une rémunération au moins égale à 1 015 fois le montant du Smic horaire (fixé au début de cette période).

Dans le cas d’un arrêt de travail de plus de 6 mois

A la date de l’interruption de travail, le salarié doit avoir été affilié à un régime de sécurité sociale (Caisse primaire d’assurance maladie, Mutualité sociale agricole, etc.) pendant au moins 12 mois et justifier d’au moins 600 heures de travail lors des 365 jours précédant l’arrêt.

Ou

Avoir cotisé, lors des 12 mois précédant son arrêt de travail, sur la base d’une rémunération au moins égale à 2 030 fois le montant du Smic horaire (fixé au début de cette période)

Quand sont versées les indemnités journalières ?

Après le traitement de votre dossier par votre caisse d’assurance maladie, un premier versement de vos indemnités journalières intervient. Puis vos indemnités sont versées tous les 14 jours en moyenne.

Comment est calculé le montant des indemnités journalières ?

La Sécurité sociale détermine le montant d’indemnité auquel a le droit un salarié lors d’un arrêt de travail en se basant sur son salaire journalier. En effet, l’indemnisation perçue par un salarié en arrêt maladie est équivalente à 50% du salaire journalier de base.

Le montant de votre salaire journalier correspond à la moyenne de vos salaires brut sur les trois derniers mois, divisé par 91,25. Votre salaire pris en compte ne peut pas excéder 1,8 fois le Smic. De plus, le montant de votre indemnité journalière est plafonnée : elle ne peut pas être supérieure au plafond de 52,28 euros brut (au 1er janvier 2024).

Exemple pour un salaire de 2 000 euros brut

• 2 000 euros X 3 = 6 000 euros
• Salaire journalier = 6 000 / 91,25 = 65,75 euros
• Indemnité journalière = 65,75 / 2 = 32,87 euros

Exemples d’indemnités journalières en fonction du salaire

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Quelle est la durée maximale de versement d'indemnités journalières ?

La durée d’indemnisation pour un arrêt maladie classique ne peut excéder six mois. Au-delà de cette période, l’Assurance maladie doit donner son accord pour une prolongation de l’arrêt de travail et de l’indemnisation, via l’approbation du médecin-conseil.

Au-delà de six mois, le salarié est déclaré en affection longue durée, ou ALD. Ce type d’arrêt maladie dure au minimum six mois et sa durée maximale est de 3 ans. A noter que l’arrêt maladie est ici prescrit comme un traitement qui doit permettre au salarié d’améliorer son état de santé. Si ce n’est plus le cas, le médecin-conseil de l’Assurance maladie proposera d’autres solutions comme un aménagement de poste, un temps partiel thérapeutique, voire une reconversion pure et simple.

L’Affection longue durée peut être déclarée exonérante ou non exonérante. Dans le cas d’une ALD exonérante, les soins sont remboursés au maximum du plafond de remboursement de l’Assurance maladie – avec une suppression du ticket modérateur. Les ALD sont inscrites sur une liste établie par le ministère de la Santé (comme le cancer, le diabète, la mucoviscidose, etc) même si certaines pathologies hors liste peuvent être considérées comme des affections longue durée.

Une ALD non exonérante n’ouvre pas le droit à la suppression du ticket modérateur et les soins sont donc remboursés au taux habituel.

Les spécificités du délai de carence pour les travailleurs indépendants

Les personnes qui travaillent à leurs comptes, comme les chefs d’entreprises ou les travailleurs indépendants, ne dépendent pas de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et les règles qui s’appliquent à leurs arrêts de travail sont donc légèrement différentes. En effet, les chefs d’entreprises cotisent auprès du Régime social des indépendant, ou RSI.

Pour percevoir des indemnités journalières pendant leurs arrêts de travail, les chefs d’entreprises doivent, en plus d’obtenir une prescription d’un médecin, être affiliés depuis au moins un an au RSI et être à jour de toutes leurs cotisations d’assurance maladie. Le montant de l’indemnité journalière procède plus ou moins du même type de calcul que pour un salarié, en se basant sur la moitié de la rémunération journalière moyenne des trois dernières années civiles.

En revanche, le délai de carence est de 7 jours pour les chefs d’entreprise en cas d’arrêt maladie ou d’accident. Lors d’une hospitalisation, le délai de carence est de 3 jours.

Si vous êtes conjoint collaborateur d’un commerçant ou artisan, vous pouvez également bénéficier d’indemnités journalières selon les même modalités, tant que vous êtes affilié depuis au moins un an à la RSI.

Si vous êtes en polyactivité, il est possible de cumuler l’indemnisation des deux organismes de santé auxquels vous êtes rattachés.

L’autre délai de carence à ne pas confondre, celui qui s’applique lors du maintien de salaire

Selon le Code du travail, tout salarié ayant au moins 1 an d’ancienneté au sein de son entreprise, doit pouvoir bénéficier par son employeur d’une indemnisation complémentaire à l’indemnité journalière versée par l’Assurance maladie.

Pour cela, le salarié doit être affilié à la Sécurité sociale, avoir justifié son absence auprès de son employeur dans les 48h et recevoir des soins en France (ou dans un état membre de Communauté européenne). Ce maintien de salaire est obligatoire !

En revanche, vous ne pouvez pas bénéficier d’une indemnité complémentaire dès votre premier jour d’arrêt. Il existe là aussi un délai de carence légal, qui est de 7 jours. Votre employeur peut donc commencer à vous verser une indemnité complémentaire uniquement à partir de votre 8e jour d’arrêt de travail.

Lors des 30 premiers jours, le montant des indemnités complémentaires permet de couvrir 90% de la rémunération brute du salarié. Les 30 jours suivants, les indemnités complémentaires versées par l’entreprise couvrent les deux tiers de la rémunération brute.

Comme vous pouvez le constater dans le tableau ci-dessous, cette durée d’indemnisation évolue en fonction de votre ancienneté.

Bon à savoir : Votre convention collective peut prévoir de nombreux avantages sur la question du maintien de salaire : maintien intégral, absence ou diminution du délai de carence, aucune condition d’ancienneté, maintien de la rémunération sur une plus longue période, etc.

Le délai de carence pour les agents de la fonction publique

Un agent du public, qu’il soit fonctionnaire ou contractuel, n’a pas de délai de carence de trois jours comme pour un salarié du privé. Dans le secteur public, le délai de carence est de 1 jour seulement.

Comme dans le privé, il existe également des exceptions où le délai de carence ne s’applique pas :

• Congé longue maladie
• Congé longue durée
• Congé grave maladie
• Congé maternité
• Congé du blessé pour les militaires
• Congé accident de service, accident du travail et maladie professionnelle

Entre deux arrêt de travail, il n’y a pas de délai de carence si l’agent public n’a pas repris le travail plus de 48h entre 2 arrêts ayant la même cause

Le rôle de la prévoyance collective dans la prise en charge du délai de carence

En cas de maladie, le contrat de prévoyance d’une entreprise peut permettre de maintenir la rémunération d’un salarié à 100%. De nombreux employeurs sont dans l’obligation légale ou conventionnelle de souscrire à un contrat de prévoyance – à l’image du contrat de prévoyance décès obligatoire pour les cadres.

La plupart du temps, le contrat de prévoyance permet de garantir le maintien de salaire aux salariés en cas d’arrêt de travail, d’incapacité ou d’invalidité. Dans ce cadre, la couverture peut également maintenir la rémunération pendant la durée de carence. Un salarié peut lui aussi souscrire à contrat de prévoyance à titre individuel.

Est-ce qu'il est possible de cumuler des congés payés en arrêt maladie ?

Oui ! Depuis avril 2024, le droit français s'est mis en conformité avec le droit européen à la suite d'une décision de la Cour de cassation. Dorénavant, une suspension du contrat de travail pour cause de maladie, d'accident ou de maladie professionnelle est considérée comme une période de travail effectif.

A ce titre, un salarié en arrêt de travail continue donc de cumuler des congés payés comme n'importe quel autre salarié. En revanche, le nombre de congés payés acquis pendant un arrêt de travail est limité à deux jours par mois, soit 24 jours ouvrables ou quatre semaines par an. En effet, le droit européen ne garantit que quatre semaines de congés payés, et non cinq, à l'ensemble des salariés. Seule exception : pour les accidents du travail ou les maladies professionnelles, le salarié cumule bien 2,5 jours de congés payés, soit cinq semaines par an.

Ce nouveau droit à l'acquisition de congés payés en arrêt maladie concerne également les travailleurs temporaires (Intérim), qui bénéficient le plus souvent d'une indemnité compensatrice de congés payés.

Comment fonctionne le délai de carence dans d’autres pays ?

Depuis quelques temps, le délai de carence est dans le viseur du gouvernement et de la Cour des comptes. En cause, l’augmentation des dépenses de de la Sécurité sociale liée à une hausse des arrêts maladie ces dernières années. Parmi les pistes évoquées pour économiser quelques milliards d’euros, un allongement du délai de carence pour limiter l’impact des arrêts maladie sur les finances publiques.

Le délai de carence n’est en tout cas pas une exception culturelle. En Espagne, par exemple, le système d’indemnisation est similaire au nôtre avec trois jours de carence. En Suède, l'unique jour de carence a été supprimé en 2019, en contrepartie d’une indemnité réduite de 20% (entièrement à la charge de l’employeur les 14 premiers jours d’arrêt). En Italie, on retrouve aussi trois jours de carence comme en France. En Allemagne, il n’y a pas de jour de carence : le maintien de salaire à 100% incombe à l’employeur durant les six premières semaines. Au Royaume-Uni, le délai de carence est également de trois jours !